[서식 1] 2025년도 바이오산업 기반구축사업 비임상실증지원 및 사업화지원 신청서

「2025년도 바이오산업 기반구축사업」

비임상실증지원 및 사업화지원 신청서

신청

기업

기 업 명

사업자등록번호

법인등록번호

주  소

대표자

성 명

E-mail

담당자

성 명

직 위

전화

휴대전화

E-mail

FAX

업 종

주 생산품

지원

사업

내용

과제명

지원받고자 하는 과제 내용을 자유롭게 기술

과제목표

수행하고자 하는 과제 목표를 기술

예) 기술사업화지원에 따른 매출(수출)증대 및 기업가치 창출 등 방안 등을 간략히 기술

구분

프로그램

신청지원금

(천원)

기업부담금

(천원)

합  계

(천원)

1

비임상실증지원

환자검체 활용 효력시험

10,000

2,000

12,000

2

기술사업화지원

사업모델개발

10,000

2,000

12,000

총    계

20,000

4,000

24,000

* 기업지원금은 평가결과에 따라 조정될 수 있음

■ 본 기업은 관련 법령 및 규정, 운영요령 등을 준수하면서 바이오산업 기반구축사업 「혁신 신약

소재물질 사업화 비임상 핵심 실증지원」사업을 성실히 수행하고자 다음과 같이 지원신청서를

제출합니다. 또한, 평가과정에서 채무불이행 등 신용조회 및 과제 관리를 위한 개인정보 활용에

동의합니다.

20  .   .   .

(신청기업명)		(대표자명)
			(인)

화순전남대학교병원 첨단정밀의료산업화지원센터장 귀하

■ 신청서류 목록

※ 리스트 중 해당하는 경우에 체크(∨)하고, 관련 첨부서류는 지원사업 신청 시 반드시 제출해야 함

구 분		비고	제출 여부
지원사업 신청 시 제출서류	지원사업 신청서 (법인 인감 날인)	필수
	대표자 참여의사 확인 및 개인(기업)정보 수집∙이용∙제공 동의서	필수
	사업 참여 확약서	필수
	사업자등록증 및 법인등기부등본	필수
	국세·지방세 완납증명서	필수
	최근 3년간 재무제표1)	필수
	결과활용기관 참여의사확인서2)	필수
	기업/제품 카달로그(브로셔) 및 기업/제품 소개서(설명서)	해당 시
	외주 견적서 2개 이상(공급가액, 부가세 구분)	해당 시
	사전 자문회의록3)	해당 시

1) 신규창업으로 재무제표 발급이 어려운 기업은 부가가치세과세표준증명원 제출(국세청 홈택스 출력 가능)

2) 본 사업 관련 결과활용기관 참여의사확인서 제출기업은 중복제출 불필요

3) 비임상/임상시험 관련 지원의 경우 신청서 접수 전 사전 미팅 후 자문회의록 첨부

Ⅰ. 신청기업 현황
1. 일반 현황
기업명			대표자
사업자등록번호 (사업자등록증 첨부 필수)
기업유형	□ 대기업		□ 중소/중견기업			□ 벤처기업
주소	본사	(우편번호)
	공장	(우편번호)
	홈페이지
설립일자			상시종업원 수			명
자본금	‘24년 기준 백만원
매출액 (최근 3개년)	‘24년 백만원			순이익 (최근 3개년)	‘24년 백만원
	‘23년 백만원				‘23년 백만원
	‘22년 백만원				‘22년 백만원
주요 생산 품목
보유기술 (주요특허)
회사연혁
1-2. 회사 소개서 별도 자료 제출 여부(‘예’로 표시한 경우 자료 첨부) □ 예 □ 아니오

Ⅱ. 사업계획서(비임상실증지원)*지원사업 해당 양식 작성

비임상실증지원

□ 환자검체 활용 효력시험

□ 예비안전성시험(Non-GLP)

과제명

제품명

(소재물질명)

품목명

(식약처 기준 품목명)

기업지원의 필요성

□ 사업목표

- 본 지원사업을 통해 달성하고자 하는 목표

□ 지원 필요성

- 지원받고자하는 제품 사양, 진행상황, 애로사항 등에 대하여 구체적으로 작성

경쟁제품 대비 목표 차별성/기술우위 등 작성

지원내용 및 범위

□ 지원 신청 프로그램명 (예시 : 비임상실증지원)

지원 신청 프로그램으로 수행할 내용 (상세히 작성할 것)

추진일정

□ 추진일정 (구체적으로 작성)

내 용	‘25.00.				‘25.00.				‘25.00.				‘25.00.
	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주
예) 시험계획 및 시험관련 심의
예) 시험물질 조제 및 분석
예) 시험실시
예) 시험결과 확인

향후,

활용방안

(기대효과)

□ 활용방안

- 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후계획 및 활용방안 구체적 작성

(기술이전, 제품 상용화 계획 등)

□ 기대효과

본 사업의 지원을 통해 얻을 수 있는 예상 매출액 또는 비용 절감효과

고용창출 효과 등

구분	지원 전	지원 후
매출	백만원	백만원
고용	명	명
수출	만불	만불
기타사항

기타

선정평가 시 참고할 만한 사항 자유롭게 기입

※ 5p 이내 작성

※ 지원프로그램이 다수 일 경우 1개의 사업계획서에 작성

Ⅱ. 사업계획서(기술사업화지원)*지원사업 해당 양식 작성, 전시회 별도

기술사업화지원

□ 사업모델개발

□ 지식재산권 확보

□ 인허가 지원

□ 투자제안서

□ 마케팅 지원

과제명

*기술지도의 경우 미생물실증지원센터 담당자 별도 문의 필요

제품명

(기술명)

기업지원의 필요성

□ 사업목표

- 본 지원사업을 통해 달성하고자 하는 목표

□ 지원 필요성

- 지원받고자하는 제품 사양, 진행상황, 애로사항 등에 대하여 구체적으로 작성

경쟁제품 대비 목표 차별성/기술우위 등 작성

지원내용 및 범위

□ 지원 신청 프로그램명 (예시 : 지식재산권 확보)

지원 신청 프로그램으로 수행할 내용 (상세히 작성할 것)

예상 소요비용 산출

□ 소요비용 세부내역

(단위 : 천원)

구분	세부내역	산출근거	소요금액(VAT 제외)
예)선행기술조사

추진일정

□ 추진일정(구체적으로 작성)

내 용	‘25.00.				‘25.00.				‘25.00.				‘25.00.
	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주
예) 기획위원 구성 및 운영
예) 시장조사 및 기술동향 분석
예) 추진전략 및 사업화계획 수립

향후,

활용방안

(기대효과)

□ 활용방안

- 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후계획 및 활용방안 구체적 작성

(제품 상용화 계획, 마케팅 전략, 시장진출, 고용 등)

□ 기대효과

본 사업의 지원을 통해 얻을 수 있는 예상 매출액 또는 비용 절감효과

고용창출 효과 등

구분	지원 전	지원 후
매출	백만원	백만원
고용	명	명
수출	만불	만불
기타사항

기타

선정평가 시 참고할 만한 사항 자유롭게 기입

※ 5p 이내 작성

※ 지원프로그램이 다수 일 경우 1개의 사업계획서에 작성

※ 해당 견적서 필수 첨부

Ⅱ. 사업계획서(기술사업화지원)*전시회 지원사업 신청 시 작성

기술사업화지원

□ 국내 전시회 공동관

□ 국외 전시회 공동관

회사소개

※ 간단한 회사소개, 개조식으로 작성 요망

(국문 30자 이내, 영문 20단어 이내 필수 기재)

사업분야 및 제품현황

※ 사업분야, 제품현황, 주력품목 및 주요기술 기재

(국문 100자 이내, 영문 80단어 이내)

출원기술

및 인증현황

(최근 3년이내)

※ 출품예정제품과 관련된 지적재산권 및 제품 및 기술에 대한 인증내용을

각각 기록, 기업이 획득한 품질시스템 인증도 기록

국책과제 및 마케팅

수행 경력

(최근 3년이내)

※ 수행경력 기재(국책과제명, 전시회/무역사절단명 및 주요내용, 지원결과

(과제결과, 상담액, 계약액 등) 명시)

기업지원의 필요성

□ 사업목표

- 본 지원사업을 통해 달성하고자 하는 목표 및 사업신청 배경 기재

□ 지원 필요성

- 지원받고자하는 제품 사양, 진행상황, 애로사항 등에 대하여 구체적으로 작성

경쟁제품 대비 목표 차별성/기술우위 등 작성

□ 시장성 및 사업성

전시 참가를 계기로 한 목표 진출 시장(국가), 해당 시장의 현황 및 전망과 해당 시장 진입의 필요성 등 기재(목표 시장(국가) 및 해당 시장의 현황 및 전망, 규모, 수요 전망 및 유망성, 사업의 지속성 등 기술)

기업제품(기술) 및 기술경쟁력

※ 전시 제품(기술)에 대한 설명을 이해하기 쉽게 기재

전시 제품(기술)의 개발 배경

전시 제품(기술)의 주요 기능 및 작동 원리, 특장점

전시 제품(기술)의 국내외 경쟁력 및 경쟁제품 대비 우수성

※ 제품 및 기술관련 사진 및 이미지 첨부 가능하며 최대한 자세하고 쉽게 기재 요망

예상 소요비용 산출

*국외 전시회 운송비 등 산출 시 작성

□ 소요비용 세부내역

(단위 : 천원)

구분	세부내역	산출근거	소요금액(VAT 제외)
예)운송비

추진일정

□ 추진일정(구체적으로 작성)

내 용	‘25.00.				‘25.00.				‘25.00.				‘25.00.
	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주
예) 기획위원 구성 및 운영
예) 시장조사 및 기술동향 분석
예) 추진전략 및 사업화계획 수립

향후,

활용방안

(기대효과)

□ 활용방안

- 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후계획 및 활용방안 구체적 작성

(제품 상용화 계획, 마케팅 전략, 시장진출, 고용 등)

□ 기대효과

본 사업의 지원을 통해 얻을 수 있는 예상 매출액 또는 비용 절감효과

고용창출 효과 등

구분	지원 전	지원 후
매출	백만원	백만원
고용	명	명
수출	만불	만불
기타사항

기타

선정평가 시 참고할 만한 사항 자유롭게 기입

※ 5p 이내 작성

대표자 참여 의사 확인서 및

개인정보 수집⦁이용⦁제공 동의서

당사는 「2025년도 바이오산업 기반구축사업」 비임상실증 및 사업화지원의 기업지원   대상으로 선정될 시 산업통상자원부와 전담기관 및 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 동 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보 수집ㆍ활용에 동의합니다.

1. 수집･이용 목적

① 국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인

② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리

③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호 또는 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무(책임자)담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 업태, 종목, 지원분야, 담당자등 인적사항, 기업 재무현황, 기업 고용현황, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

3. 제3자 제공 : 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 신용정보조사ㆍ평가 전문기관, 기타 기업지원을 위하여 화순전남대학교병원 첨단정밀의료산업화지원센터와 MOU를 체결한 기관

4. 본인은 산업통상자원부, 전담기관 및 화순전남대학교병원 첨단정밀의료산업화지원센터가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다.

5. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있고, 지원일정 및 결과 통보 등의 연락등이 원활치 않아 불이익을 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

20  년     월     일

(기업명)		(대표자명)
			(인)

화순전남대학교병원 첨단정밀의료산업화지원센터장 귀하

[서식 2] 대표자 참여 의사 확인서 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서

[서식 3] 사업 참여 확약서

사업 참여 확약서

당사는 화순전남대학교병원 첨단정밀의료산업화지원센터에서 실시하는 「2025년도 바이오산업 기반구축사업」 비임상실증 및 사업화지원을 신청함에 있어 사업계획서의 목표 달성에 적극적으로 임하며, 아래의 사항에 충실할 것을 확약합니다.

아    래 -

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

2. 본 사업의 심사 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원 대상으로 선정될 시 관련 법규 및 지침 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 관련 자료요청에 적극 협조하며, 성과분석 및 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 기 제출한 신청서 및 계획서의 내용을 변경하고자 할 경우 사업관리 담당자와의 사전 협의한다.

5. 당사는 본 사업의 지원을 받는데 있어 타 기업지원기관으로부터 동일한 내용에 대한 중복지원금을 받지 않음을 확약하고, 향후 지원금 수령 사실이 밝혀질 경우 기수령금을 반환한다.

20  년     월     일

(기업명)		(대표자명)
			(인)

화순전남대학교병원 첨단정밀의료산업화지원센터장 귀하

[서식 4] 사업 참여 확약서*본 사업 관련 결과활용기관 참여의사확인서 제출기업은 중복제출 불필요

결과활용기관의 참여의사 확인서

사    업    명

혁신 신약소재물질 사업화 비임상 핵심 실증지원

주  관  기  관

화순전남대학교병원

참  여  기  관

미생물실증지원센터

총 괄 책 임 자

신 명 근

위의 기관에서 추진 중인 “혁신 신약소재물질 사업화 비임상 핵심 실증지원” 사업에 결과활용기관으로 참여할 의사가 있기에 참여의사 확인서를 제출합니다.

20  년    월    일

(기업명)		(대표자)
			(직인)

한국산업기술진흥원장 귀하

* 법인업체의 경우 법인인감, 개인업체의 경우 개인인감, 대학 및 공공연구소의 경우는 직인을 날인

참여 결과활용 기업 현황
기업명
사업자등록번호
법인등록번호
대표자 성명(국적)
최대주주(국적)
기업 유형		( 중소기업, 중견기업, 대기업 )
설립 연월일
업종
주 생산품목
상시 종업원 수(명)
전년도 매출액(백만원)
전년도 순이익(백만원)
매출액 대비 연구개발비 비율
부설연구소 (O, X)
연구개발비(백만원)
연구전담인원(명)
주소
홈페이지
참여기업 사업책임자	성명
	부서/직위
	사무실전화
	휴대폰
	FAX
	E-Mail